A vitamina D apresenta-se de duas formas principais: D2 (ergocalciferol) e D3 (colecalciferol); a última é a forma natural e aquela utilizada para a suplementação de dose baixa. A vitamina D3 é sintetizada na pele pela exposição à luz solar (radiação ultravioleta) e obtida na dieta principalmente em óleos de fígado de peixe e peixes de água salgada. Em alguns países desenvolvidos, o leite e outros alimentos são fortificados com vitamina D. O leite humano é pobre em vitamina D, contendo em média apenas 10% da quantidade do leite de vaca fortificado. As necessidades de vitamina D aumentam com a idade, uma vez que a síntese na pele diminui. O uso de protetor solar e a pigmentação escura da pele também reduzem a síntese de vitamina D.

A vitamina D é um pró-hormônio com vários metabólitos ativos que atuam como hormônios. A vitamina é metabolizada pelo fígado em 25(OH)D, o que é então convertido pelos rins em 1,25(OH)2D (1,25-di-hidroxicolecalciferol, calcitriol ou hormônio ativo de vitamina D). A principal forma circulante, 25(OH)D, apresenta atividade metabólica, mas 1,25 (OH) <26912D é mais metabolicamente ativa. A conversão em 1,25(OH) <26922D é regulada pela sua própria concentração e pelas concentrações de paratormônio (PTH) e de cálcio e fosfato séricos.

A vitamina D afeta vários órgãos e sistemas (ver Table # Atividades da vitamina D e seus metabólitos), mas principalmente aumenta a absorção de cálcio e fósforo no intestino e promove formação óssea e mineralização normais. A vitamina D e seus análogos relacionados podem ser utilizados para tratar psoríase, hipoparatireoidismo, osteodistrofia renal e, possivelmente, leucemia, câncer de mama, de próstata ou de cólon; também podem ser empregados para imunossupressão.

Aumenta o transporte (absorção) de cálcio e fosfato

O Exposição inadequada à luz solar predispõe à deficiência de vitamina D. A deficiência prejudica a mineralização óssea, causando raquitismo em crianças e osteomalacia em adultos e, possivelmente, contribuindo para osteoporose. Em geral, o tratamento consiste na administração VO de vitamina D; cálcio e fosfato são suplementados conforme o necessário. Prevenção, em geral, é possível. Doenças hereditárias raramente prejudicam o metabolismo de vitamina D (dependência).

Raquitismo e osteomalacia podem também resultar de outras condições, como vários distúrbios tubulares renais, raquitismos familiares hipofosfatêmicos (resistentes à vitamina D; (see p. Raquitismo hipofosfatêmico ), acidose metabólica crônica, hipoparatireoidismo (que reduz a absorção de vitamina D), ingestão inadequada de cálcio e alterações ou drogas que prejudicam a mineralização da matriz óssea.

A deficiência de vitamina D causa hipocalcemia, a qual estimula a produção de PTH, causando hiperparatireoidismo. Este aumenta a absorção, mobilização óssea e conservação renal de cálcio, bem como a excreção de fosfato. Como resultado, o nível sérico de cálcio pode ser normal, mas, em decorrência da hipofosfatemia, a mineralização óssea é prejudicada.

A deficiência de vitamina D pode resultar dos fatores descritos a seguir.

Exposição ou ingestão inadequada

Exposição imprópria à luz solar e ingestão inapropriada em geral podem ocorrer simultaneamente, resultando em deficiência clínica. Pessoas suscetíveis incluem idosos (que muitas vezes são subnutridos e não são expostos o suficiente ao sol) e certas comunidades (p. ex., mulheres e crianças confinadas em casa ou que vestem roupas que cobrem grande parte do corpo e da face).              Reservas inadequadas de vitamina D são comuns em idosos, em particular naqueles que estão em casas de repouso, institucionalizados ou hospitalizados, ou que tiveram fratura de quadril.                Recomenda–se 5 a 15 min de exposição ao sol (dose suberitema) nos braços e pernas, ou rosto, braços e mãos, pelo menos três vezes por semana.

Absorção reduzida

Má absorção pode privar o organismo da vitamina D da dieta; apenas uma pequena quantidade de 25(OH)D submete-se a recirculação êntero-hepática).

Metabolismo anormal

A deficiência de vitamina D pode resultar de defeitos na produção de 25(OH)D ou 1,25(OH) <28302D. Pessoas com disfunção renal crônica comumente desenvolvem raquitismo ou osteomalacia em decorrência da diminuição da produção renal de 1,25(OH) <28312D e dos níveis elevados de fosfato. Disfunção hepática também pode interferir na produção de metabólitos ativos de vitamina D.

O raquitismo hereditário dependente de vitamina D tipo I é uma alteração autossômica recessiva caracterizada pela ausência ou conversão defeituosa de 25(OH)D em 1,25(OH) <28342D nos rins. A hipofosfatemia familiar ligada ao cromossomo X reduz a síntese renal de vitamina D. Muitos anticonvulsivantes e glicocorticoides aumentam a necessidade da suplementação de vitamina D.

Resistência aos efeitos de vitamina D

O raquitismo hereditário dependente de vitamina D tipo II apresenta-se de várias formas e decorre de mutações no receptor da 1,25(OH) <28422D. Esse receptor afeta o metabolismo intestinal, renal, ósseo e de outras células. Embora 1,25 (OH) <28432D seja abundante, é ineficaz porque o receptor não é funcional.

Sinais e sintomas

A deficiência de vitamina D pode causar dores musculares, fraqueza muscular e dor óssea em qualquer idade.

A deficiência de vitamina D em mulheres grávidas provoca deficiência no feto. Ocasionalmente, a deficiência grave é suficiente para causar osteomalacia materna, resultando em raquitismo com lesões nas metáfises no recém–nascido. Em crianças jovens, o raquitismo causa amolecimento do crânio (diminuição da espessura e amolecimento dos ossos do crânio). Quando palpados, os ossos parietal posterior e occipital assemelham-se a uma bola de pingue-pongue. Em crianças mais velhas com raquitismo, o sentar e o engatinhar são tardios, assim como o fechamento da fontanela; há espessamento cranial e costocondral. O espessamento costocondral assemelha-se a proeminências com pérolas ao longo da parede pulmonar lateral (rosário raquítico). Em crianças de 1 a 4 anos, alarga-se a cartilagem da epífise nas extremidades do rádio, da ulna, da tíbia e da fíbula; o andar é tardio e desenvolve-se cifoescoliose. Em crianças mais velhas e adolescentes, o andar é doloroso; em casos extremos, podem ocorrer deformidades como joelho varo e joelho valgo.

Tetania raquítica é causada por hipocalcemia e pode acompanhar deficiência de vitamina D em adultos e crianças. A tetania pode produzir parestesia de lábios, língua e dedos; espasmo facial e carpopedal; e, se muito grave, convulsões. Deficiência materna pode causar tetania em recém-nascidos.

A osteomalacia predispõe a fraturas. Em idosos, traumas mínimos podem causar fratura do quadril.

Diagnóstico

Níveis de 25(OH)D (D2+D3)

O diagnóstico deve ter por base:

– História de exposição inadequada à luz solar ou ingestão inadequada.

– Sinais e sintomas de raquitismo, osteomalacia ou tetania neonatal.

– Características de alterações ósseas vistas na radiografia.

Radiografias de rádio e ulna e níveis séricos de cálcio, fosfato, fosfatase alcalina, PTH e 25(OH)D são necessários para diferenciar a deficiência de vitamina D de outras causas de desmineralização óssea.

A avaliação do estado de vitamina D e testes sorológicos para sífilis podem ser considerados para bebês com diminuição da espessura e amolecimento dos ossos do crânio com base na história e no exame físico, mas, na maioria dos casos, resolve-se espontaneamente. Pode-se distinguir o raquitismo da condrodistrofia porque esta se caracteriza por cabeça grande, membros curtos, ossos espessos e níveis séricos normais de cálcio, fosfato e fosfatase alcalina.

Tetania decorrente de raquitismo infantil pode ser clinicamente indistinguível de convulsões provocadas por outras causas. Testes sanguíneos e história clínica podem ajudar na distinção.

Alterações ósseas, vistas na radiografia, precedem os sinais clínicos. No raquitismo, as alterações são mais evidentes nas extremidades inferiores do rádio e da ulna. As terminações das diáfises perdem seu contorno pontudo e claro; são em formato de xícara e mostram uma rarefação manchada ou em franja. Mais tarde, como as partes finais do rádio e da ulna tornam-se não calcificadas e radiolucentes, a distância entre eles e o metacarpo parece ser maior. A matriz óssea também se torna radiolucente. As deformidades características resultam da inclinação dos ossos na junção da diáfise com a cartilagem porque a diáfise está enfraquecida. Com a consolidação, uma fina linha branca de calcificação aparece na epífise, tornando-se mais densa e espessa à medida que a calcificação evolui. Mais tarde, a matriz óssea torna-se calcificada e opaca no nível subperiosteal.

Em adultos, radiografias evidenciam desmineralização óssea, em particular na espinha, na pelve e nos membros inferiores; as lâminas fibrosas também podem ser vistas e aparecem no córtex áreas incompletas de desmineralização parecidas com faixas (pseudofraturas, linhas de Looser, síndrome de Milkman).

Uma vez que os níveis séricos de 25(OH)D refletem as reservas de vitamina D e se correlacionam mais com sinais e sintomas de deficiência de vitamina D que com outros metabólitos de vitamina D, a medida de 25(OH)D (D2+D3) costuma ser considerada a melhor forma de diagnosticar a deficiência. Os níveis ideais de 25(OH)D são de 30 a 40 ng/ml (cerca de 75 a 100 nmol/l); ainda não se sabe se níveis mais elevados podem ser benéficos.

Se o diagnóstico ainda não estiver esclarecido, podem-se mensurar os níveis séricos de 1,25(OH) <29162D e a concentração urinária de cálcio. Em deficiências graves, o nível sérico de 1,25(OH) <29172D é anormalmente baixo, em geral indetectável. Cálcio urinário é baixo em todas as formas de deficiência, exceto naquelas associadas à acidose.

Na deficiência de vitamina D, o nível sérico de cálcio pode ser baixo ou, em decorrência de hiperparatireoidismo secundário, ser normal. O fosfato sérico costuma diminuir e a fosfatase alcalina sérica em geral aumenta. O nível de PTH é elevado.

Raquitismo hereditário dependente de vitamina D tipo I resulta em nível sérico normal de 25(OH)D, baixo nível sérico de 1,25(OH) <29262D e cálcio e nível sérico normal ou baixo de fosfato.

Tratamento

– Correção de deficiências de cálcio e fosfato

– Suplementação de vitamina D

Deficiência de cálcio (a qual é comum) e de fosfato devem ser corrigidas. Com a ingestão adequada de cálcio e fosfato, adultos com osteomalacia e crianças com raquitismo não complicado podem ser curados com a administração de 40 µg de vitamina D (1.600 UI), VO, 1 vez/dia. Os níveis séricos de 25(OH)D e 1,25(OH) <29442D começam a aumentar em 1 a 2 dias. Em dez dias, os níveis séricos de cálcio e fosfato aumentam e o de fosfato alcalino diminui. Durante a terceira semana, depositam–se cálcio e fosfato nos ossos em quantidade suficiente para serem visíveis na radiografia. Após 1 mês, a dose pode ser gradualmente reduzida para níveis de manutenção de 10 a 15 µg (400 a 600 UI) 1 vez/dia. Se houver tetania, deve-se suplementar a vitamina D com sais de cálcio por infusão venosa por até 1 semana (see p. Tratamento ). Pacientes idosos podem necessitar de 25 a 50 µg (1.000 a 2.000 UI) por dia para manter o nível de 25(OH)D superior a 30 ng/ml (> 75 nmol/l); essa dose é mais alta quando a ingestão diária recomendada para pessoas com mais de 70 anos (600 UI) e pode exceder o limite superior de 2.000 UI por dia.

Considerando-se que raquitismo e osteomalacia decorrentes de produção defeituosa de metabólitos de vitamina D são resistentes à vitamina D, eles não respondem a doses geralmente eficazes para raquitismo decorrente de ingestão inadequada. Avaliação endocrinológica é necessária porque o tratamento depende do defeito específico. Quando a produção de 25(OH)D é defeituosa, 50 µg (2.000 UI) de 25(OH)D 1 vez/dia aumentam os níveis séricos e resultam em melhora clínica. Pessoas com disfunções renais podem necessitar de suplementação de 1,25(OH) <29582D.

Raquitismo hereditário dependente de vitamina D tipo I responde a 1 a 2 µg de 1,25(OH) <29612D, VO, 1 vez/dia. Alguns pacientes com raquitismo hereditário dependente de vitamina D tipo II respondem a doses muito altas (p. ex., 10 a 24 µg/dia) de 1,25(OH) <29642D; outros requerem infusões de cálcio a longo prazo.

Prevenção

Aconselhamento dietético é particularmente importante em comunidades cujos membros apresentam risco de deficiência de vitamina D. A utilização de farinha fortificada com vitamina D (125 µg/kg) tem sido eficaz para imigrantes indianos na Inglaterra. Os benefícios da exposição ao sol para manter o estado da vitamina D devem ser contrapostos ao aumento de dano à pele e aos riscos de câncer de pele.

Todos os bebês amamentados ao peito devem ser suplementados com 5 µg (200 UI) de vitamina D 1 vez/dia desde o nascimento até os 6 meses de idade; depois dos 6 meses, disponibiliza-se uma dieta diversificada. Para adolescentes em risco, uma dose única de 2,5 mg de ergocalciferol (100.000 UI), IM, no outono pode manter os níveis adequados de 25(OH)D por todo o inverno. A ingestão diária recomendada de vitamina D para pessoas de 51 a 70 anos é de 400 UI e de 600 UI para maiores de 70 anos. Muitos consideram essa ingestão muito baixa, e o Guia Alimentar Americano de 2005 recomenda que adultos mais velhos saudáveis consumam 1.000 UI por dia.

Toxicidade de vitamina D

Em geral, a toxicidade de vitamina D é decorrente de ingestão excessiva. Hipercalcemia marcada comumente causa sintomas. O diagnóstico costuma se basear nos níveis elevados de 25(OH)D. O tratamento consiste em suspender a vitamina D, restringir o cálcio na dieta, restabelecer o déficit intravascular e, se a toxicidade for grave, administrar corticosteroides ou bifosfonatos.

Como a síntese dos potentes metabólitos de 1,25(OH) <29912D é estritamente regulada, a toxicidade de vitamina D só ocorre se doses excessivas (prescrição ou megavitaminas) forem consumidas. Cerca de 1.000 µg (40.000 UI) por dia provocam toxicidade em bebês de 1 a 4 meses. Em adultos, a ingestão diária de 1.250 µg (50.000 UI/dia) por vários meses pode ocasionar toxicidade. Pode haver toxicidade iatrogênica de vitamina D quando o hipoparatireoidismo é tratado de forma muito agressiva (see p. Distúrbios da concentração de cálcio ).

Sinais e sintomas

Os principais sintomas da toxicidade de vitamina D resultam de hipercalcemia. Podem ocorrer anorexia, náuseas e vômitos, muitas vezes seguidos de poliúria, polidipsia, fraqueza, nervosismo, prurido e, eventualmente, falência renal. Proteinúria, azotemia e calcificações metastáticas (particularmente nos rins) podem ocorrer.

Diagnóstico

Hipercalcemia mais fatores de risco ou níveis séricos elevados de 25(OH)D

História de ingestão excessiva de vitamina D pode ser a única pista para diferenciar a toxicidade da deficiência de vitamina D de outras causas de hipercalcemia. Altos níveis séricos de cálcio, de 12 a 16 mg/dl (3 a 4 mmol/l), são um constante achado quando ocorrem sintomas tóxicos. Os níveis séricos de 25(OH)D geralmente superam 150 ng/ml (> 375 nmol/l). Os níveis de 1,25(OH) <30152D, os quais não são necessários para confirmação do diagnóstico, costumam estar normais.

Cálcio sérico deve ser medido com frequência (primeiro semanalmente e depois mensalmente) em todos os pacientes que recebem grandes doses de vitamina D, em particular a potente 1,25(OH) <30182D.

Tratamento

Hidratação mais corticosteroides ou bifosfonatos

Após a interrupção da ingestão de vitamina D, hidratação com solução salina normal IV, corticoides ou bifosfonatos (que inibem a reabsorção óssea) são utilizados para reduzir os níveis de cálcio sérico.

Dano renal ou calcificações metastáticas, se presentes, podem ser irreversíveis.

 

 

Larry E. Johnson
Associate Professor of Geriatrics and Family and Preventive Medicine Attending Physician}
University of Arkansas for Medical Sciences Central Arkansas Veterans Healthcare System

Fonte: Merck Sharp & Dohme Corp.